Aanmeldingsformulier Graag meld ik mij als zorgverlener aan bij MS Zorg Nederland. MS Zorg Nederland bestaat op dit moment uit 19 regionale zorgnetwerken, die in deze kaart te vinden zijn. Door op een regio te klikken, wordt inzichtelijk uit welke gemeenten elke regio bestaat. Is in jouw werkgebied nog geen regionaal zorgnetwerk actief? Kies dan voor ‘geen van bovenstaande’. We onderzoeken in dat geval graag samen met jou de mogelijkheden. Ik wil toetreden tot de regio: Selecteer regio Achterhoek (Doetinchem-Winterswijk) Amersfoort Arnhem Breda Den Bosch Dirksland Dordrecht-Gorinchem Ede Eindhoven Friesland Geldrop-Helmond Haarlemmermeer-Kennemerland Zuid Harderwijk-Lelystad Hilversum Midden Zeeland Nijmegen Noord-Holland Zuid Oss-Uden-Veghel Roermond Tiel Tilburg Utrecht Venlo Weert Zeeuws Vlaanderen Zuid-Holland Noord Zuid-Limburg Zwolle Geen van bovenstaande Persoonlijke gegevens Voornaam Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail (let op: vul hier het emailadres in waarop je alle digitale correspondentie van MS Zorg Nederland wilt ontvangen) Beroepsgroep Selecteer beroepsgroep Apotheek Diëtist Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Maatschappelijk Werker MS Coach MS Verpleegkundige Neuroloog Oefentherapeut Physician assistant Psycholoog Revalidatiearts Specialist Ouderengeneeskunde Geen van bovenstaande Upload hier je certificaat van de opleiding MS verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten MS Kwaliteitsregister Selecteer register ADAP ADAP/KP BIG BIG/KNGF FGzP Keurmerk Fysiotherapie KNG KNGF KNGM KNMG KNMG/BIG KP KRF-NL NIP NIP/BIG Registerplein V&V V&V, BIG V&VN Nr. kwaliteitsregister Gegevens praktijk of organisatie: Let op: de hieronder ingevulde gegevens worden gebruikt voor de vermelding in de zorgzoeker op de website van MS Zorg Nederland Naam praktijk of organisatie Afdeling (indien van toepassing) Straat Huisnummer Postcode Plaats Postadres (indien afwijkend van bezoekadres) Postadres Postcode Plaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 Website Motivatie voor deelname (korte omschrijving van je motivatie om deel te gaan nemen) Opmerkingen Door aanmelding geeft u aan zich te confirmeren aan de voorwaarden voor deelname zoals hier gesteld. Versturen Even geduld aub, formulier wordt verzonden.